Проход через перекрытие сэндвич дымохода: Как сделать проход дымохода через перекрытие, чтобы не было угрозы пожара

Как сделать проход дымохода через перекрытие, чтобы не было угрозы пожара

Самый опасный участок дымохода с точки зрения возгорания — это место выхода (прохождения) дымохода из перекрытия (особенно, если перекрытие деревянное). Речь идет о так называемом проходном узле, правильность монтажа которого — это залог безопасности для вас и вашей семьи. Любая ошибка или халатность в организации этого пространства может стать причиной пожара, поэтому в данном вопросе лучше переборщить с мерами безопасности, чем что-то упустить. Как говорится, тот случай, когда лучше перестраховаться.

И мы так понимаем, если вы читаете этот текст, значит для вас понятия аккуратности и соблюдение технологий — не пустой звук. Ну, а наши эксперты, посредством данной статьи, помогут вам восполнить пробелы в необходимых знаниях по данному вопросу. В этой статье мы расскажем, как организовать проход дымохода сквозь потолок или стену, чтобы это было и надежно, и безопасно.

Кстати, если и монтаж печи вы планируете осуществлять самостоятельно, не поленитесь прочитать советы наших специалистов и по этому вопросу.

Рис 1. Проход дымохода MAGMA через деревянное перекрытие

Особенности действующих норм и правил

Пожаробезопасность практически всегда регламентируется соответствующими нормами и правилами со стороны законодательства. Если непонятно, как организовать проход дымохода через перекрытие, то берем в руки нормативный документ и изучаем букву закона. Все требования указаны в СП 7.13130.2013 “Отопление, вентиляция и кондиционирование”. Информация о пожаробезопасности прохода дымовой трубы через перекрытие находится в пунктах: 3-3.15, 5.14, 5.21, 5.27.

Не станем цитировать в статье весь текст из вышеупомянутых пунктов, так как это долго, сухо и не всегда понятно для неспециалиста. Но на некоторых моментах мы все же остановимся.

Согласно этому документу, если диаметр трубы составляет 120 мм, то размер потолочной разделки должен быть почти 900х900 мм. Мы выделили этот пункт неспроста. Дело в том, что у большинства современных домов расстояние между балками составляет не более чем 600 мм…

Такая ситуация получается из-за того, что документ описывает, главным образом, кирпичные печи, при этом не учитывается использование современных термоизоляционных материалов, имеющихся на рынке. “Но как же быть?” — спросите вы. Об этом далее…

Как обстоят дела на практике и насколько можно отойти от норм

Ответим так: “Да, можно отойти от этих норм. И да, на практике можно делать все законно, если делать это по уму”. Дело в том, что есть несколько официальных документов, которые также регламентируют правила пожаробезопасного прохода дымохода через потолок или стену.

К таким документам относятся:

1. Инструкция производителя дымохода. Да, да, на эту инструкцию можно смело ссылаться как при монтаже дымохода, так и при появлении любых вопросов от контролеров. Часто производители дымоходов в паспорте прописывают все допустимые для своего изделия расстояния и материалы. Пример такого паспорта имеется у дымохода Schiedel.
2. Документ согласования проходной разделки с МЧС. Такой документ вы можете получить самостоятельно, обратившись в министерство с соответствующим запросом. Для этого нужно отправить на испытание разработанную вами проходку для потолка или стены. В случае положительного заключения, использование такой проходки потолка становится полностью законной.
3. TROL 2006 — это профессиональные правила строительных работ по печам и воздушному отоплению, действующие в Европе. Точнее сказать, эти правила действуют для европейского печного оборудования, которое, между прочим, продается и в нашей родной стране.

Лавров Сергей
Заведующий магазином на пр-те Народного Ополчения, 22

В нашем ассортименте представлены 7 видов дымоходных систем. Ознакомьтесь с ними на этой странице.

ТОП-3 рекомендации от наших экспертов

Учтите эти советы, и они помогут вам изготовить правильный проход дымохода через деревянное перекрытие.

Совет №1. Параметры разделки

В зависимости от внешнего диаметра дымохода определяются размеры сквозного отверстия. Например, с диаметром трубы до 220 мм рекомендуется выполнить квадратное отверстие 500 Х 500 мм. Диаметру трубы от 220 до 300 мм. — отверстие подойдет с габаритами 600 Х 600 мм.

Кстати, если читая эту статью, вы еще не определились с выбором самого дымохода, то мы подготовили критерии, учитывая которые, вы точно сможете сделать взвешенный выбор.

Совет №2. Материалы

Рекомендуем остановится на следующих двух материалах:

1. Огнезащитная вата Rockwool Firebatts с фольгой.
2. Теплоизоляционные плиты из силиката кальция. Например, Silka, Суперизол и др.

Рис 2. Безопасная потолочная разделка с использование ваты Rockwool Firebatts и плиты Silka

Для использования данных материалов не потребуется особая инструкция, все достаточно ясно и понятно — из плиты сооружаем вентилируемый короб, затем монтируем его к трубе. После чего ватой заполняем свободное пространство (предварительно вату необходимо порезать на полоски и уложить на ребро фольгой к трубе — после чего дело в шляпе 🙂

Лавров Сергей
Заведующий магазином на пр-те Народного Ополчения, 22

Обратите внимание, что изоляцию не нужно подводить вплотную, так как на этом участке появится риск перегрева трубы.

Еще один момент… Многие ошибочно полагают, что для сэндвич-трубы не нужна изоляция и перекрытие. Надеемся, вы не относитесь к сторонникам этого убеждения. Но если вы не совсем понимаете, о чем речь, то обратите внимание на эту статью “Что нужно знать о сэндвич-дымоходах”.

Совет №3. Изолируем фланцы

Разделка с обеих сторон будет закрываться с помощью металлических фланцев. Чтобы избежать передачу тепла перекрытию от дымохода через эти фланцы, обязательно уложите под них прокладки из базальтового картона.

Рис 3. Изоляция базальтовым картоном под фланцем дымохода MAGMA

После выведения дымохода стоит обратить внимание на вопрос организации правильной гидроизоляции трубы на крыше. Об этом подробнее читайте в статье.

К завершению…

Со всеми материалами, которые перечислены выше, можно ознакомиться на нашем сайте в разделе “Термоизоляция”. В этом же разделе сможете приобрести необходимый товар. По любым вопросам звоните по телефону 8 (812) 605-85-05. Все консультации бесплатные.

Также наши специалисты выполняют монтаж печей и каминов с дымоходом с гарантией на работы по договору до 5 лет. Более того, на основании этого договора вы сможете застраховать свой дом от несчастного случая. Обращайтесь!

«Народный камин» — крупнейшая розничная сеть в России:

• право на возврат товара в течение 60 дней, если вы в чем-то ошиблись;
• монтаж с гарантией по договору до 5 лет;
• 30+ специализированных магазинов по продаже печей;
• более 3000 печей на складе в Северо-Западном федеральном округе
• в наличии все сопутствующие материалы: дымоходы, термоизоляция, гидроизоляция, топливо и аксессуары.

Если возникнут вопросы, то звоните — 8 (812) 605-85-05

Всегда поможем!

Как обустроить проход дымохода через перекрытие?

• org/ListItem»>Главная
• Наш блог
• Проход дымохода через перекрытия

Проход дымохода через деревянное или бетонное перекрытие необходимо выполнять согласно установленным нормам, для обеспечения пожарной безопасности дома. Если перекрытие деревянное, то важно, чтобы изоляция была качественной, так как на этом участке горячая поверхность трубы расположена максимально близко к легковоспламеняющимся материалам. Из-за того, что система дымоотвода может сильно нагреваться, создавая угрозу при контакте с горючими поверхностями, во время прохождения через потолок, устанавливается узел прохода дымохода через перекрытие.

Что такое узел прохода стальной трубы через перекрытие?

Предназначение ППУ состоит в том, чтобы в нем пролегала труба, проходящая через потолок либо стену. По сути — это изоляционный короб с отверстием под трубу дымохода. Его главная задача – защита перекрытий от перегрева, ведь во время работы температура внешнего контура дымоотвода повышается, нагревая поверхности, находящиеся поблизости.

ППУ (потолочно-проходной узел) можно собрать самостоятельно либо купить готовую конструкцию. Во втором случае необходимо учитывать диаметр дымоотвода, а также положение потолочных/стеновых перекрытий и отопительного прибора.

Правила обустройства прохода дымохода через потолок

Основное правило, которого необходимо придерживаться при монтаже дымоходной системы, состоит в соблюдении безопасного расстояния между дымовой трубой и деревянным перекрытием. Согласно нормам, оно должно быть не менее 500 мм. Если труба проходит через участки, которые дополнительно защищены от случайного возгорания, то расстояние можно уменьшить до 380 мм.

 Торцы, стропила, лаги и прочие участки перекрытия из дерева обычно защищают 5-миллиметровым асбестовым полотном и листами оцинкованной стали, которые не только предотвращают возгорание, но и равномерно распределяют и отражают тепло, обеспечивая дополнительный нагрев помещения.

Стыков труб в перекрытиях из горючих материалов быть не должно, они могут находиться над или под ним.

Проход дымохода через перекрытие: как сделать?

Перед тем как провести дымоход через перекрытие, необходимо убедиться, что вы знакомы со всеми нормами и правилами безопасности. Если сомневаетесь, лучше обратитесь к профессионалам. Монтаж осуществляется в несколько этапов:

• Определяется размер прохода дымохода через перекрытие и вырезается отверстие нужного диаметра в нем.
• При необходимости отверстие усиливается.
• Устанавливается утеплитель для прохода дымохода через деревянное перекрытие. Он должен быть выполнен из негорючего материала.
• Проводится установка стального каркаса, если предполагается его наличие.
• Проводится монтаж прохода дымохода через деревянное перекрытие в ППУ.
• Устанавливается дымоотвод через ППУ.

Компания «Феникс» — производитель систем дымоотвода из нержавеющей стали. Мы изготавливаем свою продукцию из популярных коррозионностойких аустенитных и ферритных марок стали (AISI 430, AISI 409, AISI 304, AISI 310, AISI 316, AISI 321, а также других спецсталей при необходимости). В качестве теплоизолятора используется базальтовое или более жаростойкие муллитокремнеземистое волокно. Мы можем провести монтаж дымохода, учитывая строительные нормы и правила пожарной безопасности. Консультации по телефону: 8-965-343-68-72.

Новые публикации

24 май 2023, 08:40

Вентиляция и дымоходы в частном доме

Чтобы обеспечить нормальную работу систем отопления, необходима продуктивная работа дымоходов и вентиляции

читать подробнее

22 май 2023, 08:31

Ремонт кирпичного дымохода

Как и любая строительная конструкция, работающая в сложных условиях, кирпичные дымоходы подвергаются интенсивному износу

читать подробнее

20 май 2023, 08:38

Виды дымоходов для твердотопливных котлов

Работа твердотопливного котла отличается генерацией уходящих продуктов сгорания высокой температуры (до 600 °C)

читать подробнее

15 май 2023, 08:34

Овальные дымоходы для гильзования труб

Дымоходы овального сечения применяются для гильзования кирпичных труб прямоугольной формы

читать подробнее



Трубка/дымоход по сравнению с эндоваскулярным лечением аневризмы с фенестрацией: что работает и когда?

До 30-40% пациентов анатомически не подходят для традиционной эндоваскулярной пластики аневризмы (EVAR), чаще всего из-за сложной анатомии проксимального отдела шейки аорты. Для решения проблемы проксимальной фиксации шеи была разработана комплексная эндоваскулярная стратегия. Эти стратегии включают развертывание обычных инфраренальных аортальных стент-графтов вне инструкций по применению устройства, самодельные и модифицированные врачом эндопротезы, подходы с трубкой/дымоходом с параллельными покрытыми стентами и использование индивидуальных фенестрированных эндографтов.

Концептуальная основа комплексной ЭВР заключается в краниальном расширении зоны проксимального уплотнения с сохранением проходимости ветвей сосуда, что расширяет применимость аортальных эндопротезов с инфраренального отдела аорты на супраренальный. ЭВР с трубкой/дымоходом и оконечная ЭВР (ФЕВАР) в настоящее время представляют собой два наиболее часто используемых передовых эндоваскулярных метода для борьбы с враждебной анатомией проксимального отдела шеи. Несмотря на отличные ранние и среднесрочные результаты при использовании обеих этих стратегий,2-7 остаются неопределенности в отношении устойчивой долговечности этих эндоваскулярных доступов. В этой статье освещаются несколько переменных пациента и анатомических особенностей, которые могут отдать предпочтение тому или иному подходу в этой избранной группе пациентов со сложной морфологией шейки аорты, тем самым способствуя более эффективному эндоваскулярному восстановлению и оптимизируя долгосрочные клинические результаты.

ТРУБКА/ЭВАР ДЫМОХОДА

Техника

Впервые описанная Гринбергом и его коллегами8, подход с трубкой первоначально был разработан как процедура экстренной помощи с использованием расширяемых баллоном голых металлических стентов для случайного закрытия почечных артерий во время развертывания основного ствола аорты. устройства тела, требующие близкого приближения к почечным устьям. Непреднамеренное частичное или полное перекрытие одной или нескольких почечных артерий в таких случаях приводило к постфокальной катетеризации и стентированию почечной артерии. Признавая важность качественной проксимальной зоны герметизации, плановое одностороннее или двустороннее покрытие почечной артерии и последующее стентирование почечной артерии в сочетании с ЭВР стали альтернативой лечению пациентов с неблагоприятной анатомией шеи и недостаточной инфраренальной зоной герметизации. Крупнейший собранный мировой опыт ЭВАР с трубкой/дымоходом был недавно опубликован из реестра PERICLES, который включал 898 трансплантатов дымохода у 517 пациентов и отметили раннюю смертность 4,9%, а также частоту персистирующих эндоликов типа Ia 0,4% и первичную проходимость 94% в течение среднего периода наблюдения 17,1 месяца.9

Термины дымоход, перископ, и шноркель часто используются взаимозаменяемо и иногда категорически упоминаются с использованием аббревиатуры CHIMPS. Направленность потока трубопровода определяет основу для каждого термина. Конфигурация с дымоходом или трубкой требует антеградной катетеризации из трансбрахиального доступа, чтобы облегчить размещение закрытого стента в одном или нескольких ветвях сосудов параллельным курсом, примыкающим к основному внутриаортальному стент-графту. Проксимальная часть стента(ов) с трубкой проходит над проксимальным краем основного аортального стент-графта, тем самым расширяя проксимальную зону уплотнения при короткой аневризме аорты или аневризме без шейки. Конфигурация перископа, напротив, характеризуется ретроградной катетеризацией ответвленного сосуда (сосудов) из трансфеморального доступа, так что дистальная часть стент-графта параллельных ответвленных сосудов выходит за дистальный край основного стент-графта аорты. Такая конфигурация перископа позволяет расширить дистальную зону герметизации в каудальном направлении, что чаще всего используется при торакоабдоминальных аневризмах. Родственная сэндвич-методика включает в себя шноркель или перископ стентов ответвления сосуда между двумя основными аортальными стент-графтами для сохранения проходимости ответвленного сосуда в средней позиции протеза и используется в качестве альтернативы подчревным и торакоабдоминальным разветвленным графтам.

При работах с трубкой/дымоходом EVAR

Срочные случаи. Из-за нехватки готовых фенестрированных устройств одним из основных преимуществ техники с трубкой/дымоходом является возможность использовать этот подход в неотложных или неотложных условиях у пациентов с симптоматическими, быстро распространяющимися или разрыв аневризмы брюшной аорты (ААА). Более того, технические требования этого подхода менее требовательны по сравнению с фенестрированным доступом, что дает возможность сократить продолжительность процедуры и время рентгеноскопии у большинства операторов.10,

Враждебный подвздошно-бедренный доступ. Маленькие, кальцифицированные и/или извитые подвздошно-бедренные системы могут препятствовать безопасному продвижению любого эндоваскулярного протеза. Фенестрированный эндоваскулярный протез Zenith AAA (Cook Medical), являющийся единственным в своем роде устройством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, требует большего профиля родильного интродьюсера (внутренний диаметр 20-F/внешний диаметр 7,7 мм или 22-F). внутренний диаметр/внешний диаметр 8,5 мм) по сравнению с большинством других имеющихся в продаже стандартных устройств EVAR. Когда подвздошно-бедренные артерии малого калибра служат основным ограничивающим фактором, ЭВР с трубкой/дымоходом может стать альтернативным эндоваскулярным решением, позволяя использовать стандартное устройство для ЭВР, которое обычно имеет профили доставки основного тела в диапазоне от 14 до 18 F. Кроме того, жесткость более крупной окончатой ​​системы доставки может также затруднить отслеживание устройства в подвздошных системах с выраженной извитостью и сделать ЭВР с трубкой/дымоходом лучшим вариантом в случаях со сложной анатомией доступа.

Каудально направленные почечные артерии. Существует значительная вариабельность в отношении нормальной анатомии почечных артерий, особенно в том, что касается угла наклона ветвей (обычно определяемого как угол выше или ниже ортогональной плоскости, перпендикулярной стенке аорты в средней точке устья почки). Недавно мы исследовали влияние угла наклона почечной артерии на эффективность процедур как во время FEVAR, так и во время EVAR с трубкой/дымоходом.11 Всего было выполнено 111 канюляций почечной артерии (39).FEVAR и 72 ЭВР с трубкой/дымоходом) среди 77 сложных случаев ЭВР с изгибом срединной почечной артерии от –33º (диапазон от +37º до –60º) для FEVAR и от –32º (диапазон от +22º до –65º) для трубки/дымохода ЭВАР. Как и ожидалось, антеградный доступ при ЭВР с трубкой/дымоходом облегчал катетеризацию каудально направленных (или нисходящих) почечных артерий, о чем свидетельствует тот факт, что катетеризация почечных артерий выполнялась значительно быстрее в случаях с большим нисходящим (> -30º) изгибом (10,9 против 17,3 минуты; P = 0,05). Время катетеризации почки при ЭВР с трубкой/дымоходом определяли с момента первоначального введения интродьюсера в открытую верхнюю плечевую или подмышечную артерию до введения интродьюсера 7-F в устье почки (рис. 1).

Стеноз целевого сосуда. Наличие устьевых окклюзионных поражений может существенно усложнить катетеризацию проволоки и размещение стента в целевых сосудах. Эта дополнительная сложность может выражаться в увеличении времени рентгеноскопии, использовании контраста, продолжительности процедуры, а также в ухудшении функции органов-мишеней и клинических исходов из-за потенциальной атероэмболии висцеральных или почечных артерий.

Непосредственное расположение верхней брыжеечной артерии и самой краниальной почечной артерии. Ряд анатомических ограничений может препятствовать изготовлению индивидуального фенестрированного устройства, включая непосредственную близость верхней брыжеечной артерии (ВБА) и самой краниальной почечной артерии (рис. 2). Хотя точного минимального расстояния между ВБА и большей частью краниальной почечной артерии не существует, расстояние и ориентация этих двух сосудов должны соответствовать нескольким правилам инженерии эндоваскулярных трансплантатов Zenith для фенестрированных АБА. Большие фенестрации должны располагаться на расстоянии 10 мм от проксимального края и иногда могут использоваться, когда почечные артерии и ВБА расположены близко друг к другу; однако эти большие оконные проемы всегда будут пересекаться распорками. С другой стороны, для небольших фенестраций требуется минимальное расстояние 15 мм от проксимального края. Как правило, между ВБА и большей частью краниальной почечной артерии должно быть 2-часовое расстояние, но это может варьироваться в зависимости от внутреннего диаметра аорты. В случаях, связанных с анатомией, которая не позволяет изготовить индивидуальное фенестрированное устройство, подход с трубкой (отдельно или в сочетании с фенестрацией/гребешком для висцерального(ых) сосуда(ов)) все же может позволить эндоваскулярное восстановление (рис. 3).

Предшествующая реконструкция аорты. У пациентов с предшествующей открытой или эндоваскулярной реконструкцией аорты обычно существует лишь небольшое расстояние между проксимальным основным телом (или проксимальным анастомозом в случае открытой пластики) и разделителем потока/бифуркацией трансплантата. В таких случаях ФЕВАР может быть запрещен, учитывая, что проксимальное основное тело может быть слишком длинным и будет «запирать» контралатеральную конечность. Минимальная проксимальная длина трансплантата основного тела, необходимая для размещения над делителем потока, составляет 76 мм (до 129 мм).мм для больших диаметров) для фенестрированных устройств с одним стентом с внутренним уплотнением и 94 мм (до 137 мм для больших диаметров) для устройств с двумя стентами с внутренним уплотнением. В дополнение к чрезмерно большой длине трансплантата основного тела, FEVAR также может быть проблематичным у пациентов, у которых ранее были аортальные эндопротезы с супраренальной фиксацией, потому что надпочечники и распорки могут пересекать устья ветвей сосуда и препятствовать выравниванию фенестраций и/или фестонов. ЭВР с трубкой/дымоходом может иногда обойти обе эти проблемы, поскольку позволяет использовать стандартное устройство для ЭВР, длина основного корпуса трансплантата которого составляет всего 40 мм над делителем потока. Ветвящиеся сосуды, как правило, могут быть канюлированы, а стенты для трубок могут быть развернуты относительно легко, даже при наличии предшествующего аортального стент-графта с супраренальной фиксацией. Иногда может потребоваться баллонная предварительная дилатация распорок, чтобы обеспечить продвижение интродьюсера 6- или 7-F в ветвь сосуда до развертывания стента с трубкой.

Извитый висцеральный сегмент аорты. Инструкции по применению фенестрированного устройства Zenith ограничивают имплантацию надпочечниками и углами шейки аорты < 45°. Враждебный висцеральный сегмент аорты с кальцием, тромбом и выраженной извитостью может значительно затруднить комплексную ЭВР, независимо от эндоваскулярной стратегии. В этой ситуации у FEVAR есть несколько явных недостатков, в частности, трудная задача введения относительно большого жесткого устройства в извилистый сегмент, который требует точного выравнивания по месту начала ответвления сосудов. Отсутствие учета даже кажущейся легкой извитости шейки во время предоперационного планирования может способствовать смещению фенестраций/гребешков и последующей окклюзии целевого сосуда. Сообщалось, что даже при отсутствии значительной извитости висцеральной аорты смещение (или «закрытие») гребешка ВБА происходит в 50% случаев FEVAR. в этом месте плохое совмещение фенестраций с ветвями сосудов приведет к более извилистому ходу стентов ветвей и потенциально ухудшит долгосрочную долговечность из-за перекручивания или перелома стента. Повышенная извитость аорты еще больше ограничивает маневренность и предсказуемость конечного положения эндопротеза, что может быть менее опасным при ЭВР с трубкой/дымоходом, поскольку ответвления сосудов стентируются независимо от сегмента аорты, и не возникает беспокойства по поводу висцерального/почечного смещения.

FEVAR

Техника

Окончатое эндоваскулярное устройство Zenith имеет модульную конструкцию, состоящую из трех основных компонентов: проксимального трансплантата основного тела, дистального раздвоенного трансплантата основного тела и одной подвздошной ножки. Каждый компонент состоит из плетеной полиэфирной ткани полной толщины и саморасширяющихся стентов из нержавеющей стали, которые скреплены вместе в виде составного эндотрансплантата с помощью плетеного полиэфирного и полипропиленового монофиламентного шовного материала. В проксимальном основном компоненте корпуса можно разместить до трех фенестраций или гребешков, тем самым поддерживая проходимость висцеральной артерии и обеспечивая более проксимальное положение герметизации по сравнению со стандартными устройствами для ЭВР. Две наиболее распространенные конфигурации эндопротеза включают один гребешок для асимметрично расположенной почечной артерии или две почечные фенестрации и один гребешок для ВБА. Гребешок представляет собой U-образный зазор в проксимальной ткани стент-графта; все гребешки имеют ширину 10 мм и высоту от 6 до 12 мм, при этом наиболее распространенным выбором является высота 12 мм. Напротив, фенестрации представляют собой круглые или эллиптические отверстия в проксимальной ткани основного тела. Фенестрации бывают либо небольшими (эллиптической формы с шириной 6 мм и высотой 6 или 8 мм) и полностью помещающимися между распорками уплотнительного стента, либо большими (круглой формы с диаметром 8, 10 или 12 мм) и поперечными распорками. уплотнительного стента. В соответствии с инструкцией по применению этого устройства рекомендуется стентировать все сосуды, проходящие через малую фенестрацию, чтобы оптимизировать и обеспечить правильное совмещение фенестрации с устьем висцерального сосуда.

Технические детали, касающиеся имплантации фенестрированных эндоваскулярных устройств ААА, были описаны ранее.6,13 Техника начинается до операции с индивидуального дизайна гребешка и фенестраций относительно положения часов и на выбранных расстояниях от проксимального края ткани. Во время фактической процедуры вводится проксимальное основное тело с правильной ротационной ориентацией, подтверждаемой перекрытием переднего ряда вертикальных и заднего ряда горизонтальных маркеров с образованием креста. Правильная ориентация также подтверждается по краевым рентгеноконтрастным маркерам почечных фенестраций и гребешка ВМА. В это время выполняется селективная катетеризация целевых висцеральных сосудов, что подтверждается введением небольшого количества контрастного вещества. Оболочки продвигают во все целевые сосуды, и предварительное размещение стентов внутри оболочек, где это применимо, выполняется до развертывания эндопротеза. Наша практика заключается в размещении покрытых стентов внутри целевых сосудов с небольшими фенестрациями. Обычно мы не стентируем целевые сосуды с гребешками или большими фенестрациями. В это время развернут проксимальный трансплантат основного тела. Стенты расширяются примерно на 5 мм в просвете аорты, чтобы улучшить фиксацию и свести к минимуму риск эндопротечки. Завершающая ангиография после сборки и развертывания всех модульных компонентов выполняется для документирования проходимости целевого сосуда и наличия любой эндопротечки.

Когда FEVAR работает

Только по выбору. За исключением эндопротезов, модифицированных врачом («боковые фенестрации»), которые в первую очередь предназначены только для операторов, имеющих освобождение от спонсируемого врачом исследовательского устройства, для производства и доставки имеющихся в продаже эндоваскулярных устройств Zenith с фенестрацией по индивидуальному заказу требуется как минимум 3–4 недели. Таким образом, рутинный ФЕВАР в настоящее время ограничивается только выборными случаями. Устройство Zenith с поворотной ветвью (p-ветвь) (Cook Medical) проходит активные клинические испытания и призвано устранить этот барьер в ближайшем будущем, поскольку представляет собой готовое стандартное фенестрированное устройство, совместимое с большинством анатомии. 14

Краниальные почечные артерии. Хотя каудально направленные почечные артерии более поддаются катетеризации из антеградного доступа (как видно при ЭВР с трубкой/дымоходом), ретроградный доступ при ФЕВАР облегчает катетеризацию более краниально направленных или восходящих почечных артерий (рис. 4). В нашем предыдущем отчете [11] время канюлирования почечной артерии при FEVAR начиналось с введения интродьюсера 7-F в контралатеральный бедренный интродьюсер и заканчивалось, когда интродьюсер 7-F Flexor Ansel (Cook Medical) был помещен в устье почки через соответствующее отверстие. почечная фенестрация. Мы отметили, что катетеризация почки выполнялась значительно быстрее в случаях с меньшей нисходящей (≥ –30º) ангуляцией почечной артерии (16 минут против 32,8 минут; 9).0015 P = 0,04). Случаи FEVAR с ангуляцией почечной артерии ≥ –30º также были связаны со значительно более коротким процедурным временем (187,7 против 246,2 минут; P = 0,01) и уменьшением времени рентгеноскопии (70,3 против 98,2 минуты; P = 0,04) по сравнению с теми, с более нисходящим (<–30º) углом наклона.

Окклюзионная болезнь верхних конечностей. Подмышечно-подключичная окклюзионная болезнь может препятствовать безопасному прохождению одного или нескольких родильных интродьюсеров к почечным или висцеральным сосудам во время ЭВР с трубкой/трубкой. Для каждого стента с трубкой обычно требуется отдельный направляющий интродьюсер 6- или 7-F для доставки либо из плечевой, либо из подмышечной артерии. В случаях множественных стентов для трубок (особенно у пациентов с малым калибром, сильно кальцинированными сосудами) варианты ограничиваются в первую очередь либо использованием подмышечного канала для облегчения антеградной канюляции при ЭВР трубки/дымохода, либо полным отказом от верхней конечности в пользу ретроградный подход с использованием FEVAR. Применение ФЕВАР при обширном окклюзионном поражении верхних конечностей позволяет исключить как риск атероэмболических осложнений в месте доступа верхних конечностей, так и чрезмерную манипуляцию на дуге аорты.

Сложная арка. Сложная анатомия дуги аорты, включая некоторые конфигурации дуги крупного рогатого скота и типа III, может существенно повлиять на возможность выполнения катетеризации внутренних органов и/или почек из антеградного доступа. Добавление кальцификации дуги и нисходящей аорты еще больше усугубляет эти анатомические проблемы. ФЕВАР является привлекательным вариантом в таких случаях, так как устраняет необходимость манипулировать дугой аорты и, как следствие, должен минимизировать общий риск перипроцедурного инсульта и дистальной эмболизации.

Атероматозная («лохматая») грудная аорта. Из-за риска дистальной эмболизации грудная и/или брюшная аорта, сильно нагруженная атеросклеротическими атеросклерозами, следует приостановить при рассмотрении любого эндоваскулярного вмешательства. Хотя крайне редко сообщалось о фатальной диффузной атероматозной эмболизации после традиционной ЭВР.15 ФЕВАР служит более безопасным вариантом в случаях, связанных с «мохнатой» грудной аортой, богатой подвижными атероматозными бляшками или интрамуральным тромбом, поскольку манипуляции с проволокой и катетером грудной аорты сведены к минимуму. .

Ветвление проксимальной почечной артерии и/или исходное нарушение функции почек. Стенты целевых сосудов в FEVAR, как правило, короче по длине, более прямые и расположены в положении, более точно отражающем нативную анатомию. Напротив, стенты для трубок обычно длиннее и имеют более непредсказуемый ход по сравнению с основным аортальным стент-графтом. Эти более длинные стенты с трубкой могут потребовать покрытия ранней точки почечного разветвления и могут привести к резкому изгибу или перегибу стента в устье целевого сосуда (рис. 5), тем самым предрасполагая к дифференцированному влиянию на долгосрочную проходимость, целостность почечной артерии, и почечной функции.16 Недавно мы провели геометрический анализ анатомии почечной артерии после сложной ЭВР и отметили, что ЭВР с трубкой/дымоходом вызывает значительно большее изменение угла на конце стента и изменение кривизны дистальнее стента по сравнению с ФВАР, хотя и не разница в проходимости была отмечена из-за скромного размера выборки и относительно короткого периода наблюдения. 17 Сообщалось, что раннее снижение почечной функции различной степени тяжести является относительно частым явлением после ЭВР с трубкой/дымоходом и ФВАР; тем не менее, в большинстве исследований сообщалось о частоте осложнений со стороны почек, близкой к таковой при открытой хирургии. 18-20 Учитывая отсутствие долгосрочных данных о функции почек и проходимости после комплексной ЭВР, относительное преимущество более благоприятной конфигурации почечного стента при ФВАР по сравнению с трубкой ЭВР/дымохода, поскольку она связана с сохранением почечной функции и проходимости стент-графта, в настоящее время остается теоретической.

Заключение

Эндоваскулярные методики с трубкой/дымоходом и фенестрированные эндоваскулярные методики служат надежным решением проблемы враждебной анатомии шейки аорты на основании доступных краткосрочных и среднесрочных результатов. Хотя превосходство одного метода над другим еще предстоит определить, существуют определенные клинические и анатомические ситуации, которые могут отдать предпочтение одному методу с точки зрения эргономики, остроты зрения, риска тромбоэмболии и эффективности процедуры.

1. Вилдерман М., Санчес Л.А. Фенестрированные протезы или процедуры отделения ветвей при сложных аневризмах брюшной аорты. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009 г.;21:13-18.

2. Banno H, Cochennec F, Marzelle J, et al. Сравнение фенестрированной эндоваскулярной пластики аневризмы и техники трансплантации дымохода при параренальной аневризме аорты. J Vasc Surg. 2014;60:31-39.

3. Ларзон Т., Элиассон К., Грубер Г. Техника верхней фенестрации при стентировании заболеваний аорты со среднесрочным наблюдением. J Cardiovasc Surg (Турин). 2008;49:317-322.

4. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, et al. Технические аспекты, текущие показания и результаты шунтирующих трансплантатов при юкстаренальных аневризмах аорты. J Vasc Surg. 2011;53:1520-1527.

5. Ли Дж.Т., Гринберг Дж., Далман Р.Л. Ранний опыт использования техники снорклинга при юкстареренальных аневризмах. J Vasc Surg. 2012;55:935-946.

6. Верховен Э.Л., Вурлиотакис Г., Бос В.Т. и соавт. Фенестрированное стентирование при короткошейной и юкстаральной аневризме брюшной аорты: 8-летний опыт работы в одном центре. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:529-536.

7. Tambyraja AL, Fishwick NG, Bown MJ, et al. Фенестрированные эндопротезы аорты при юкстаральной аневризме аорты: среднесрочные результаты. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:54-58.

8. Гринберг Р.К., Clair D, Srivastava S, et al. Следует ли предлагать пациентам со сложной анатомией эндоваскулярную пластику аневризмы? J Vasc Surg. 2003;38:990-996.

9. Донас К.П., Ли Дж.Т., Лачат М. и др. Собран мировой опыт применения эндоваскулярной методики шнорхеля/дымохода в лечении сложных патологий аорты. Реестр ПЕРИКЛЕС. Энн Сург. 2015; 262:546-553.

10. Lee JT, Lee GK, Chandra V, et al. Ранний опыт и уроки, извлеченные из эндопротезов с фенестрацией, по сравнению с техникой трубка/дымоход. J Vasc Surg. 2014;60:849-856.

11. Уллери Б.В., Чандра В., Далман Р.Л. и др. Влияние угла наклона почечной артерии на эффективность операции при фенестрированной ЭВР и ЭВР с трубкой/дымоходом. J Endovasc Ther. 2015;22:594-602.

12. Уллери Б.В., Ли Г.К., Ли Дж.Т. Закрытие верхней брыжеечной артерии во время фенестрированной ЭВР. J Vasc Surg. 2014;60:900-907.

13. Гринберг Р.К., Штернберг В.К. 3-й, Макарун М. и др. Промежуточные результаты многоцентрового исследования в США по пластике фенестрированных эндопротезов при юкстаренальных аневризмах брюшной аорты. J Vasc Surg. 2009 г.;50:730-737.

14. Kitagawa A, Greenberg RK, Eagleton MJ, et al. Стандартный фенестрированный эндоваскулярный протез Zenith p-branch для юкстаренальных аневризм брюшной аорты. J Vasc Surg. 2013;58:291-300.

15. Земпо Н., Сакано Х., Икенага С. и др. Фатальная диффузная атероматозная эмболизация после эндоваскулярного шунтирования аневризмы брюшной аорты: отчет о случае. Сур сегодня. 2001;31:269-273.

16. Tran K, Ullery BW, Dalman RL, et al. Морфология трубчатого/дымоходного стента предсказывает дисфункцию почек после комплексной ЭВР. Энн Васк Сург. 2016;30:1-11.

17. Ullery BW, Suh G, Lee JT, et al. Геометрия и респираторная деформация абдоминальных ветвей и стентов после комплексной ЭВР. J Vasc Surg. 2015;61:875-885.

18. Saratzis AN, Bath MF, Harrison SC, et al. Влияние фенестрированной эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной аорты на функцию почек. J Endovasc Ther. 2015;22:889-896.

19. Шахвердян Р., Маджд М.П., ​​Тул Р. и др. F-EVAR не влияет на функцию почек больше, чем открытая хирургия юкстареренальных аневризм аорты: результаты одного центра. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50:432-441.

20. Lee JT, Varu V, Tran K, et al. Изменения функции почек после пластики юкстареренальных аневризм трубкой/дымоходом. J Vasc Surg. 2014;60:563-570.

Брант В. Уллери, доктор медицины
Сосудистый центр
Провиденсский институт сердца и сосудов
Провиденс Портлендский медицинский центр
Портленд, штат Орегон
(503) 962-1020; [email protected]
Раскрытие информации: нет.

Использование CHIMPS для диссекции типа А у пациента с высоким риском

Из журналов

Дата публикации: 1 ноября 2016 г.

Автор

ИЗ ЖУРНАЛА ТОРАКАЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Традиционная открытая пластика расслоения аорты типа А у пациентов с синдромом Марфана и сердечно-сосудистыми операциями в анамнезе сопряжена с высоким риском заболеваемости и смертности, но группа хирургов из Китая сообщила о гибридном методе. методика, сочетающая открытый и эндоваскулярный подходы к восстановлению диссекции типа А у пациента с синдромом Марфана.

В октябрьском выпуске журнала Journal of Thoracic and Cardiovassic Surgery (2016; 152:1191-3) Хун-вэй Чжан, доктор медицинских наук, и его коллеги из Западно-китайской больницы Сычуаньского университета объяснили свою технику с использованием дымохода и сэндвича. трансплантаты для восстановления расслоения типа А у пациента на поздних сроках после операции Бенталла. «Благодаря значительным достижениям в недавних технологиях эндоваскулярного восстановления грудной аорты инновационные гибридные операции, сочетающие открытые и эндоваскулярные методы, обладают многообещающим потенциалом для расширения возможностей лечения», — сказали д-р Чжан и соавторы.

Они сообщили о 33-летнем мужчине с синдромом Марфана (MFS), которому 10 лет назад была проведена плановая замена корня аорты и механического клапана. Три дня непрекращающихся болей в груди и спине заставили пациента обратиться в отделение неотложной помощи, где компьютерно-томографическая ангиография (КТА) подтвердила расслоение аорты типа А от дистального отдела восходящей аорты до подвздошных артерий с вовлечением проксимального отдела безымянной артерии и левой общей сонной артерии. артерия (LCCA).

Поскольку пациент отказался от повторной открытой операции, д-р Чжан и его коллеги применили свой гибридный подход, первым этапом которого было создание обхода LCCA и левой подмышечной артерии с помощью 6-мм трансплантата Gore-Tex (W.L. Gore & Associates) . После проведения трансплантата через реберно-ключичный проход они ввели первый (дистальный) торакальный стент (Valiant Captivia, Medtronic) из правой бедренной артерии и установили его в проксимальном отделе нисходящей аорты. Затем они вставили второй (проксимальный) торакальный стент-графт в предыдущий восходящий синтетический протез.

Затем они доставили стенты дымохода, два покрытых Fluency Plus стента (Bard Peripheral Vascular), из правой плечевой и безымянной артерий в восходящий протез. Затем они поставили еще два графта Fluency из LCCA в эндолюмен первого (дистального) торакального стент-графта.

После развертывания второго (проксимального) торакального стент-графта они установили точно расположенные стент-графты из безымянной артерии и LCCA, поместив покрытые стенты для LCCA между двумя грудными стент-графтами. Затем они перекрыли левую подключичную артерию 10-миллиметровым двухдисковым сосудистым окклюзионом.

По завершении ангиографии д-р Чжан и соавторы обнаружили эндопротечку из зон перекрытия между двумя торакальными стент-графтами.

Тем не менее, послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений, и КТА через 5 дней после операции показала полную герметизацию первичного входного разрыва с помощью проходимых трубчатых и сэндвич-графтов.